Приложение 4. Акт списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

Приложение 4
к Порядку
учета и проведения проверок
состояния наружных источников
противопожарного водоснабжения на территории
Упоровского муниципального района

СОГЛАСОВАНО

Начальник ФГКУ "25 ОФПС

по Тюменской области"

_______________________________

должность, ФИО, подпись

                                   АКТ

                         списания (снятия с учета)

           источника наружного противопожарного водоснабжения

"______"___________20___ г.                                  ____________

     Комиссия в составе:

     Представитель  организации, учреждения в собственности, пользовании,

хозяйственном    ведении,    оперативном   управлении  которых  находятся

источники НППВ: _________________________________________________________

                                     ФИО, должность

     Представитель ФГКУ "25 ОФПС по Тюменской области" __________________

_________________________________________________________________________

                            ФИО, должность

     Представитель    сектора   по  ГО  и  ЧС  администрации  Упоровского

муниципального района ___________________________________________________

                                          ФИО, должность

     Представитель _____________________________________________________,

     (должность, фамилия представителя администрации сельского поселения)

     Составили настоящий акт в том, что списывается _____________________

_________________________________________________________________________

             (пожарный гидрант, пожарный водоем, и т.д.)

установленный по адресу: _______________________________________________.

      Причины списания:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи: