Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата, копии разрешения

Приложение 5
к Регламенту

                          _______________________________________________

                              (наименование должности руководителя

                                       Уполномоченного органа)

                          Заявитель: ____________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

                         Представитель заявителя: _______________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                                Заявление

             о предоставлении дубликата, копии разрешения

     Прошу  предоставить дубликат/копию (нужное  подчеркнуть) разрешения,

выданного ____________________________________________ в отношении рынка:

                (наименование организатора рынка)

_________________________________________________________________________

       (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка)

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - _____________

__________________________________________________________________________,

     Приложение: документ,    удостоверяющий   полномочия   представителя

заявителя в случае подачи заявления представителем  заявителя  (в случае,

если от имени заявителя   действует   его   представитель),   в   случае,

если  от  имени юридического   лица   действует   лицо,   имеющее   право

действовать  без доверенности, предоставление указанного    документа  не

требуется.

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__

М.П. (при наличии) Подпись

Дата ______________ вх. N _____________