Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение 4
к Регламенту

                         ________________________________________________

             (наименование должности руководителя Уполномоченного органа)

                       Заявитель: _______________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

                      Представитель заявителя: __________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                               Заявление

                   о переоформлении разрешения

Прошу   переоформить   разрешение от _______________ N ________, выданное

______________________________________________________ в отношении рынка:

           (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________________,

  (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка, срок действия

                                разрешения)

в связи _________________________________________________________________

     (указать причину переоформления, согласно пп. "в" п. 2.1 Регламента)

Для  принятия  решения  о  переоформлении  разрешения   сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

полное наименование - __________________________________________________,

сокращенное наименование (если имеется) - ______________________________,

в том числе фирменное наименование - ___________________________________,

организационно-правовая форма юридического лица - ______________________,

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - ____________,

государственный регистрационный номер записи о    создании   юридического

лица - __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц, - ________________;

идентификационный номер налогоплательщика - ____________________________;

данные   документа   о постановке   юридического лица на учет в налоговом

органе

- ______________________________________________________________________.

     Приложение: документ, удостоверяющий     полномочия    представителя

заявителя в случае подачи заявления представителем  заявителя (в  случае,

если от имени заявителя   действует   его   представитель),   в   случае,

если  от  имени юридического   лица   действует    лицо,   имеющее  право

действовать  без доверенности, предоставление указанного   документа   не

требуется.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком "X"): <3>
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
	направить на адрес электронной почты _____________________ (при отсутствии электронной почты направить почтовым отправлением).

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__

М.П. (при наличии) Подпись

Дата ______________ вх. N ______________

--------------------------------

<3> - заполняется   в случае     подачи      заявления о   предоставлении

муниципальной услуги лично заявителем