Приложение N 5. Форма заявления о проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

Приложение N 5
к совместному приказу
Департамента здравоохранения
Тюменской области,
Департамента здравоохранения
Администрации г. Тюмени
от 26 октября 2017 г. N 737/26-34-697/7

                           Форма заявления

          о проведении реабилитационных или абилитационных

             мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида

                       (ИПРА ребенка-инвалида)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                       от ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       _________________________________,

                                        (наименование документа, серия,

                                          номер, наименование органа,

                                        выдавшего документ, дата выдачи)

                                                  проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       Дата рождения ___________________,

                                       Телефон, e-mail: _________________

                                       от *(1) _________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                представителя инвалида)

                                       __________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                            подтверждающего личность

                                             представителя инвалида

                                       __________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя инвалида)

                                       __________________________________

                                            (адрес места жительства

                                             представителя инвалида)

                                Заявление

             о проведении реабилитационных или абилитационных

                мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида

                        (ИПРА ребенка-инвалида)

     В  соответствии  с частью первой статьи 11 Федерального закона от 24

ноября  1995  года  N 181-ФЗ  "О социальной защите инвалидов в Российской

Федерации"   прошу  предоставить  государственную  услугу  на  проведение

реабилитационных  или  абилитационных  мероприятий,  предусмотренных ИПРА

инвалида   (ИПРА  ребенка-инвалида),