Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к совместному приказу
Департамента здравоохранения
Тюменской области,
Департамента здравоохранения
Администрации г. Тюмени
от 26 октября 2017 г. N 737/26-34-697/7
Форма заявления
о проведении реабилитационных или абилитационных
мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
В Департамент здравоохранения
Тюменской области
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________,
(наименование документа, серия,
номер, наименование органа,
выдавшего документ, дата выдачи)
проживающего по адресу:
__________________________________
Дата рождения ___________________,
Телефон, e-mail: _________________
от *(1) _________________________,
(фамилия, имя, отчество
представителя инвалида)
__________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего личность
представителя инвалида
__________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя инвалида)
__________________________________
(адрес места жительства
представителя инвалида)
Заявление
о проведении реабилитационных или абилитационных
мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
В соответствии с частью первой статьи 11 Федерального закона от 24
ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской
Федерации" прошу предоставить государственную услугу на проведение
реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА
инвалида (ИПРА ребенка-инвалида),
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.