Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области и Департамента здравоохранения администрации г. Тюмени от 26 октября 2017 г. N 737/26-34-697/7 "О ведении Банка данных инвалидов, детей-инвалидов и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации"
- Приложение N 5. Форма заявления о проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
Приложение N 5. Форма заявления о проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
Приложение N 5
к совместному приказу
Департамента здравоохранения
Тюменской области,
Департамента здравоохранения
Администрации г. Тюмени
от 26 октября 2017 г. N 737/26-34-697/7
Форма заявления
о проведении реабилитационных или абилитационных
мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
В Департамент здравоохранения
Тюменской области
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________,
(наименование документа, серия,
номер, наименование органа,
выдавшего документ, дата выдачи)
проживающего по адресу:
__________________________________
Дата рождения ___________________,
Телефон, e-mail: _________________
от *(1) _________________________,
(фамилия, имя, отчество
представителя инвалида)
__________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего личность
представителя инвалида
__________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя инвалида)
__________________________________
(адрес места жительства
представителя инвалида)
Заявление
о проведении реабилитационных или абилитационных
мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
В соответствии с частью первой статьи 11 Федерального закона от 24
ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской
Федерации" прошу предоставить государственную услугу на проведение
реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА
инвалида (ИПРА ребенка-инвалида), согласно индивидуальной программе
реабилитации, разработанной ФКУ "Главное бюро МСЭ по Тюменской области"
от ______________ N ________________________
_________________________________________________________________________
(указать конкретный вид обеспечения инвалида).
___________________ _______________/______________________
(дата) (подпись заявителя
(представителя инвалида)/расшифровка)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность
заявителя, проверены. Заявление о проведении реабилитационных или
абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА
ребенка-инвалида) с приложенными к нему копиями документов приняты и
зарегистрированы "_" ______ под N _________.
______________________________________ __________________________________
(наименование медицинской организации) (должность лица, принявшего
заявление)
______________________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О)
*(1) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего
полномочия представителя инвалида.