Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 14 июня 2018 г. N 378 "О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при оказании медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия" и пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком"
- Приложение N 1. Порядок взаимодействия медицинских организаций Тюменской области при оказании населению медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия" и пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком
- Приложение N 2. Направление
Приложение N 2. Направление
Приложение N 2
к Порядку,
утвержденному приказом
Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 14 июня 2018 г. N 378
Направление N _______
Серия __________________ N полиса __________________
Страховая компания ______________________________________________________
Для направления в _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, направившей пациента
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента:
_________________________________________________________________________
Возраст _____________ Место работы, профессия ___________________________
_________________________________________________________________________
Адрес пациента:
_________________________________________________________________________
Цель направления:
_________________________________________________________________________
Пребывание на листке нетрудоспособности за последние 12 месяцев
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основные данные о развитии и течении настоящего заболевания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные диагностических исследований и осмотра узких специалистов
(с указанием даты)*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________