Приложение N 2. Акт обследования нежилого здания (строения, сооружения)

Приложение N 2
к Положению

                                   АКТ

            обследования нежилого здания (строения, сооружения)

N _____                                           _______________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

     (месторасположение нежилого здания (строения, сооружения),

   в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

________________________________________________________________________,

  (кем назначена, орган местного самоуправления, дата, номер решения

                          о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника (правообладателя) нежилого здания (строения,

сооружения) или уполномоченного им лица _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела   обследование   нежилого  здания  (строения,  сооружения)   по

заявлению _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

          наименование организации и занимаемая должность -

                       для юридического лица)

и  составила   настоящий  акт  обследования  нежилого  здания  (строения,

сооружения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                               в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния нежилого здания (строения, сооружения),

инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и прилегающей к

зданию территории _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений  показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для эксплуатации нежилого здания (строения, сооружения) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

нежилого здания (строения, сооружения) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

     (подпись)                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

     (подпись)                   (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

     (подпись)                   (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

     (подпись)                   (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

     (подпись)                   (ф.и.о.)