Приложение N 25 Заявление о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 25
(рекомендуемая форма)

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                   от ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласии быть членом избирательной комиссии с правом

                        совещательного голоса

     Даю согласие быть членом __________________________________ комиссии

                             (наименование избирательной комиссии)

с  правом  совещательного  голоса,  назначенным  кандидатом  в   депутаты

Тюменской городской Думы седьмого созыва ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

(или избирательным объединением _______________________________________).

                               (наименование избирательного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                      (вид, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

      дата выдачи документа, наименование или код выдавшего органа)

Адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                        района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

Основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

                 (при их отсутствии - род занятий)

Контактные телефоны _____________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

"___"_______________ 2018 года _____________     ________________________

(дата подачи заявления)          (подпись)          (инициалы, фамилия)