Приложение N 19. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам

Приложение N 19
(рекомендуемая форма)

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                  от ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам

     Даю согласие быть  уполномоченным   представителем   по   финансовым

вопросам кандидата _____________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________________

                           (избирательное объединение)

по  одномандатному  избирательному  округу  N __  на  выборах   депутатов

Тюменской городской Думы седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________ , вид документа ________________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                         паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                        район, город,

________________________________________________________________________,

          иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________.

Контактные телефоны _____________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

"___"_______________ 2018 года _____________     ________________________

(дата подачи заявления)         (подпись)           (инициалы, фамилия)