Приложение N 10. Заявление о согласии баллотироваться в порядке самовыдвижения

Приложение N 10
(рекомендуемая форма)

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                  от ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласии баллотироваться в порядке самовыдвижения

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в  депутаты  Тюменской  городской

Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу  N ______  в

порядке самовыдвижения.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Тюменской городской Думы.

     Подтверждаю,  что я не давал (а) согласие какому-либо избирательному

объединению  на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Тюменской

городской  Думы  седьмого  созыва  и  не  выдвигал (а) свою кандидатуру в

порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________, место рождения - ____________________

                (день, месяц, год)                    (указывается место

                                                           рождения

________________________________________________________________________,

    согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина)

адрес места жительства - ________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города, иного

________________________________________________________________________,

    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                               квартиры)

вид документа- _________________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -_____________________________

                                               (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

         (дата выдачи наименование или код органа, выдавшего паспорт

                                  или документ,

________________________________________________________________________,

          заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН*(6) - ______________________________________________________________,

            (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование*(7)- _______________________________________

                                 (сведения о профессиональном образовании

                                              (при наличии)

________________________________________________________________________,

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

       года ее окончания и реквизиты документа об образовании и

                          о квалификации*(8))

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе и

              наименование представительного органа,

________________________________________________________________________,

                депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

                          имеется судимость;

________________________________________________________________________,

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или

                        погашения судимости)

_________________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

                     общественному объединению,

________________________________________________________________________.

   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_____________________________  __________________________________________

 (подпись собственноручно)       (фамилия, имя, отчество указываются

                                      кандидатом собственноручно)

                                               __________________________

                                                 (дата внесения подписи

                                                 указывается кандидатом

                                                    собственноручно)

     Примечание.

     1.  Заявление  оформляется  в  рукописном  или  машинописном виде на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата    ставятся    собственноручно   в  позициях,  в  отношении  которых

предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Кандидат  вправе  указать  в  заявлении  свою  принадлежность  к

политической  партии  либо  не  более  чем  к  одному иному общественному

объединению,  зарегистрированному  не  позднее  чем  за  один  год до дня

голосования  в  установленном  законом  порядке,  и  свой  статус  в этой

политической    партии,    этом   общественном  объединении  при  условии

представления  вместе  с  заявлением документа, подтверждающего указанные

сведения  и  подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного   подразделения  политической  партии,  иного  общественного

объединения.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать  наименование  субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи

2  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого  в  соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза

ССР    и    союзных    республик,  статьи  (статей)  закона  иностранного

государства,  если  кандидат  был  осужден  в  соответствии  с указанными

законодательными    актами    за    деяния,   признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи

2  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ",  снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость  -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".

     6.  Текст  подстрочников,  а  также  примечание  и  сноска  могут не

воспроизводиться.

     *(6)  При  отсутствии  идентификационного  номера  налогоплательщика

слова "ИНН -" не воспроизводятся.

     *(7)  При  отсутствии  сведений о профессиональном образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     *(8)    При   указании  реквизитов  документа  об  образовании  и  о

квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.