Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 16 июля 2018 г. N 264-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2018 году" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение о порядке организации отдыха граждан, проживающих в Тюменской области, в организациях отдыха Черноморского района Республики Крым на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2018 году
- Приложение N 2. Направление на получение путевки "Мать и дитя" в 2018 году
Приложение N 2. Направление на получение путевки "Мать и дитя" в 2018 году
Приложение N 2
к Положению
о порядке организации отдыха граждан,
проживающих в Тюменской области,
в организациях отдыха и оздоровления
Черноморского района Республики Крым
на безвозмездной основе за счет средств
областного бюджета в 2018 году
Штамп медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ "МАТЬ И ДИТЯ"
В 2018 ГОДУ
Ф. И. О. ребенка ___________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес по месту регистрации: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N _____ серия _____ выдан _______
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) __________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопровождающее лицо
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" _________________ 20__ г. Подпись врача ________________________
М.П.