Приложение N 1. Форма заявления для получения путевки "Мать и дитя" на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в организации отдыха Черноморского района Республики Крым

Приложение N 1
к Положению
о порядке организации отдыха граждан,
проживающих в Тюменской области,
в организациях отдыха и оздоровления
Черноморского района Республики Крым
на безвозмездной основе за счет средств
областного бюджета в 2018 году

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

      для получения путевки "Мать и дитя" на безвозмездной основе

        за счет средств областного бюджета в организации отдыха

                  Черноморского района Республики Крым

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон _________________

     Прошу  выделить  за  счет средств областного бюджета путевку "Мать и

дитя" ___________________________________________________________________

                    (наименование учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "_____" ___________ 20____ г. по "_____" ___________ 20____ г. для меня

и моего ребенка (подопечного) (Ф. И. О. ребенка) ________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     В  случае  отказа в предоставлении путевки уведомление об этом прошу

направить на следующий адрес: ___________________________________________

                              (почтовый (электронный адрес), на который

                               необходимо направлять уведомление)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" __________ 20__ г.        _________________ подпись

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

                            телефон для справок _________________________