Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1
к Положению
о порядке оказания
материальной помощи гражданам
Упоровского муниципального района,
находящимся в трудной жизненной
ситуации

                                     В Администрацию Упоровского

                                     муниципального района

                                     (Автономное учреждение Упоровского

                                     муниципального района "Комплексный

                                     центр

                                     социального обслуживания населения")

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

  адреса регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

           пребывания или адреса фактического проживания)

Телефон

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется в случае представления интересов гражданина (семьи) третьим

                                 лицом

представляю интересы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы)

_________________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

/-\

\-/ да

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

         отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

/-\

\-/ нет

В течение последних двух календарных лет до подачи  настоящего  заявления

я/представляемый мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания) в другом муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

/-\

\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Тюменской области) <*>

/-\

\-/ нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

/-\

\-/ заявляю, что я/представляемый мною гражданин нигде не работал (-а)  и

не  работаю/не  работает  по  трудовому   договору,   не   осуществляю/не

осуществляет деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не  отношусь/не

относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность  которых

в соответствии   с   федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию;

/-\

\-/ заявляю, что

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена (членов)  семьи  заявителя)  нигде  не  работал (-а)  и  не

работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность  в  качестве

индивидуального  предпринимателя,  адвоката,   нотариуса,   занимающегося

частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность которых  в соответствии  с  федеральными  законами  подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу предоставить материальную помощь в размере

_________________________________________________________________________

по критерию нуждаемости (нужное отметить):

/-\

\-/ длительной  болезни,  требующей  дорогостоящего  лечения  (операции),

не оплачиваемого и не финансируемого за счет средств фонда ОМС;

/-\

\-/ полного  или  частичного  уничтожения  жилья  в  результате   пожара,

наводнения, техногенных воздействий и иных стихийных бедствий;

/-\

\-/ техническое  состояние  жилого   помещения,  создающее  угрозу  жизни

и здоровью проживающих в нем;

/-\

\-/ кражи  денежных  средств    или   иного   имущества,   подтвержденное

справкой правоохранительных органов;

/-\

\-/ иной  критерий    нуждаемости,   нарушающий   мое    жизнеобеспечение

(жизнеобеспечение  моей  семьи)/жизнеобеспечение   представляемого   мною

гражданина (его семьи) <**>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать цель предоставления материальной помощи);

и выплатить мне/представляемому мною гражданину (нужное отметить):

/-\

\-/ на счет в кредитной организации

/-\

\-/ через организацию федеральной почтовой связи

/-\

\-/ кассу Администрации Упоровского муниципального района

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):

/-\

\-/ почтовый адрес заявителя ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

 адреса регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

            пребывания или адреса фактического проживания)

Сообщаю, что ранее  я  (моя  семья)/представляемый  мною  гражданин  (его

семья) получал (-а)/не получал (-а) материальную помощь _________________

                                                         (от кого, когда,

                                                         в каком размере)

Сведения о составе семьи заявителя:

Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства

     Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных

   по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности,

обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

            иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за три последних календарных месяца,  предшествующих  месяцу

подачи настоящего заявления,  я,  члены  моей  семьи/представляемый  мною

гражданин, члены его семьи (нужное отметить):

/-\

\-/ не  получал (-а)  (не  получали)  доходы  в  виде  социальных  выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от

имущества, принадлежащего  на  праве  собственности,  другие  доходы,  не

подтвержденные документально;

/-\

\-/ получал  (-а)  (получали)  доходы  в  виде  социальных выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода					Наименование и местонахождение организации <*>
				пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
				выплаты безработным
				меры социальной поддержки

/-\

\-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода					Сумма полученного дохода <*>
					1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
				от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
				доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
				наследуемые и подаренные денежные средства
				проценты по банковским вкладам
				иные полученные доходы (указать) _____________

/-\

\-/ алименты;

    /-\

    \-/ получал (-а) (получали);

    /-\

    \-/ не получал (-а) (не получали);

/-\

\-/ в   Федеральной   службе  судебных  приставов  Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

    /-\

    \-/ находится;

    /-\

    \-/ не находится;

/-\

\-/ не  приобретал (-а)   (не   приобретали)   недвижимое   имущество   и

транспортные средства <***>,

/-\

\-/ приобрел (-а) (приобрели) <***>:

    /-\

    \-/ недвижимое имущество;

    /-\

    \-/ транспортное средство;

/-\

\-/ не   производил   (-а)   (не   производили)   оплату  за  обучение  в

образовательной организации <***>

/-\

\-/ произвел   (-а)   (произвели) оплату  за  обучение  в образовательной

организации <***>

Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мною гражданин  и  члены

его семьи (нужное отметить):

/-\

\-/ не  имеем/не  имеют  в  собственности два и более жилых помещений (за

исключением случаев, когда имеются в собственности доли в жилом помещении

и  сособственники  данного  жилого  помещения   не   являются   совместно

проживающими членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых

помещения оформлены в собственность после их  предоставления  многодетной

семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого

члена семьи);

/-\

\-/ имеем/имеют в собственности два и более жилых помещений.

Я/представляемый   мною   гражданин   уведомлен (-ы),   что   наличие   в

собственности двух и более жилых помещений является основанием для отказа

в предоставлении материальной помощи. _______________ подпись.

Проведение проверки (комиссионного обследования) возможно _______________

  (указывается дата в течение 10 рабочих дней со дня подачи заявления).

Я/представляемый мною гражданин предупрежден (-а),  что  непредоставление

возможности проведения проверки (комиссионного обследования)  фактических

обстоятельств, изложенных в заявлении, являются основанием для  отказа  в

предоставлении материальной помощи.

_______________ подпись

Я/представляемый мною  гражданин  предупрежден (-а),  что  предоставление

недостоверных сведений и (или) непредставление или неполное представление

документов, обязательных к представлению  в  соответствии  с  положением,

является основанием для отказа в предоставлении  материальной  помощи,  а

также об иных причинах для отказа в предоставлении  материальной  помощи,

предусмотренных Положения о предоставлении материальной помощи.

_________________ подпись

Дополнительные  сведения,  необходимые   при   рассмотрении   вопроса   о

предоставлении   мне   (моей   семье)/представляемому   мною   гражданину

(его семье) материальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________                              ______________________

       (дата)                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

приняты "___" _____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________        _______________________________________________

   (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

--------------------------------

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     <**>    материальная    помощь    по    иным  критериям  нуждаемости

предоставляется   малоимущим  семьям  и  малоимущим  одиноко  проживающим

гражданам,    среднедушевой    доход    которых   не  превышает  величину

прожиточного минимума на душу населения по Тюменской области

     <***>  заполняется  при  обращении за получением материальной помощи

по иным критериям нуждаемости