Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 14 июня 2018 г. N 377 "О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при оказании специализированной помощи взрослому населению при заболеваниях органов дыхания"
- Приложение N 1. Порядок взаимодействия медицинских организаций Тюменской области при оказании медицинской помощи взрослому населению по профилю "пульмонология"
- Приложение N 2. Направление медицинской организации
Приложение N 2. Направление медицинской организации
Приложение N 2
к Порядку
оказания медицинской помощи
взрослому населению по
профилю "пульмонология", утвержденному
приказом Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 14 июня 2018 г. N 377
Направление N ________
Серия ____________ N полиса ___________
Страховая компания __________________________
Для направления
в _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, направившей пациента
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента:
_________________________________________________________________________
Возраст ______________________ Место работы, профессия __________________
Адрес пациента:
_________________________________________________________________________
Цель направления:
_________________________________________________________________________
Пребывание на листке нетрудоспособности за последние 12 месяцев
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основные данные о развитии и течении настоящего заболевания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные диагностических исследований и осмотра узких специалистов (с
указанием даты) *
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые больному
направившей медицинской организацией:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" _____________ 20____ г.
М.П.
Председатель ВК _________________
Лечащий врач ____________________
* - в направлении необходимо сделать отметку о выполнении
исследований. Копии исследований выдаются на руки пациенту.