Приложение N 1. Направление медицинской организации

Приложение N 1
к Порядку
оказания медицинской помощи
взрослому населению по профилю
"гастроэнтерология", утвержденному
приказом Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 31 июля 2017 г. N 556

                       Направление N ________

              Серия ____________ N полиса ___________

           Страховая компания __________________________

     Для направления в __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование медицинской организации, направившей пациента

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. пациента:

_________________________________________________________________________

Возраст ______________________ Место работы, профессия

_________________________________________________________________________

     Адрес пациента:

_________________________________________________________________________

     Цель направления:

_________________________________________________________________________

     Пребывание на листке нетрудоспособности за последние 12 месяцев

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основные данные о развитии и течении настоящего заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  диагностических исследований и осмотра узких специалистов (с

указанием даты) *

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лечебно-профилактические      мероприятия,    проводимые    больному

направившей медицинской организацией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                            "___" _____________ 20____ г.

М.П.

Председатель ВК _________________

Лечащий врач ____________________

     * -   в    направлении   необходимо  сделать  отметку  о  выполнении

исследований. Копии исследований выдаются на руки пациенту.