Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к Административному регламенту

                           Главе района _________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                           ______________________________________________

                           место жительства,

                           ______________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты

                           указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

              лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:

________________________________________________________________________;

     (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства

                    о рождении, когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

(указать медицинскую организацию,  в  которой  установлено   заболевание,

непосредственно  угрожающее  жизни  одной  из  сторон,  и  фамилию,  имя,

отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица*

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

          удостоверяющего личность, место жительства, (телефон

                        указывается по желанию)

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

          удостоверяющего личность, место жительства, (телефон

                        указывается по желанию)

Образовательная,   медицинская   организация,  организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:(наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении, а также выражаем согласие  на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лиц, в  том  числе  сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

* письменное согласие законных представителей  несовершеннолетнего  может

быть представлено в виде отдельного документа