Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                    Главе района ________________________

                                    Лица, желающие вступить в брак:

                                    ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,)

                                    ____________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                    удостоверяющего личность (при его

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    местожительства, (телефон указывается

                                    по желанию заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                    удостоверяющего личность (при его

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    место жительства, (телефон

                                    указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

               лицу, достигшему возраста шестнадцати лет,

               но не достигшему возраста восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины(ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ___________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о  рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

(указать медицинскую  организацию,  в  которой  установлено  заболевание,

непосредственно  угрожающее  жизни  одной  из  сторон,  и  фамилию,  имя,

отчество лица, жизни которого  угрожает  заболевание), а  также  выражаем

согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителей), в том числе  сведений,  составляющих

врачебную   тайну,   в  объеме,  необходимом  для  выдачи  разрешения  на

вступление в брак.

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                   (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                   (подпись)