Приложение N 5. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 5
к Положению

                                                          Главе Абатского

                                                    муниципального района

                                  _______________________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства,

                                  _______________________________________

                                  телефон, ______________________________

                                                  адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

     В связи с __________________________________________________________

                   (со сносом, реконструкцией, переводом в нежилое)

занимаемого мною по договору социального найма от "___" ________ N ______

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

_________________________________________________ площадью _______ кв. м,

состоящие из _____ комнат.

     На  настоящий  момент  в  жилом помещении проживают (указываются все

зарегистрированные   по  месту  жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где и в связи,

с чем он находится ______________________________________________________

     Прошу  предоставить  мне  по договору социального найма другое жилое

помещение на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________________________ _________________ (расшифровка подписи)

2. ______________________________ _________________ (расшифровка подписи)

3. ______________________________ _________________ (расшифровка подписи)

4. ______________________________ _________________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________________________ (Ф.И.О.) _______________ (должность)

_________________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________