Приложение N 3. Заявление на выплату единовременной премии к Почётной грамоте

Приложение N 3
к Положению
о Почётной грамоте
Думы Ялуторовского района

                                Заявление

           на выплату единовременной премии к Почётной грамоте

ФИО заявителя
Адрес места жительства (по паспорту)
Адрес фактического проживания
Дата рождения					Контактный телефон
Паспорт:		РФ	Серия					Номер
Кем выдан
Дата выдачи
ИНН				N страхового свидетельства

Прошу:

перечислить единовременную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________

                                                          (подпись)

     С  целью  получения  единовременной  премии  к Почётной грамоте Думы

Ялуторовского района Я,

(Ф.И.О.)

предоставляю  Администрации  Ялуторовского   района  бессрочное  согласие

на  обработку  и  использование  моих  персональных данных (фамилия, имя,

отчество;  сведения  о  документе,  удостоверяющем личность; номере, дате

выдачи  и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных данных". Согласие

может быть отозвано письменным заявлением.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                        (подпись)