Приложение 2. Типовая форма заявления-согласия субъекта на обработку персональных данных подопечного

Приложение 2
к Политике
оператора в отношении обработки
персональных данных в администрации
Заводоуковского городского округа

                             Типовая форма

                заявления-согласия субъекта на обработку

                     персональных данных подопечного

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу ____________________________________________,

паспорт серии ________, номер ______________, выданный "___" ____________

_______ года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных",  даю  согласие  администрации   Заводоуковского

городского  округа,  расположенной  по  адресу  627140,  Тюменская   обл,

г. Заводоуковск,  ул. Береговая,  27,  на  обработку  персональных данных

моего/ей сына (дочери, подопечного):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

     а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес ...)

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Перечень действий с персональными данными, общее описание используемых

          оператором способов обработки персональных данных)

     Для обработки в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    утверждаю,    что    ознакомлен    с  документами  организации,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

     Мне    разъяснены    юридические   последствия  отказа  предоставить

персональные данные Оператору.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

_____________________. Согласие может быть отозвано мною в любое время на

основании моего письменного заявления.

______________ 20____ г.                         ________________________

                                                       (подпись)