Приложение 1. Форма опросного листа (для физических лиц)

Приложение 1
к распоряжению
от 08.02.2019 N 74

                          ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА

                           (для физических лиц)

     Опрос  проводится  в  соответствии  с  постановлением  Администрации

города  Тюмени  от  28.01.2019 N 8-пк "Об утверждении Порядка выявления и

учета  мнения  собственников  помещений  в  многоквартирных домах в целях

принятия  решения  о  создании парковок общего пользования на территориях

общего    пользования    в  границах  элемента  планировочной  структуры,

застроенного    многоквартирными    домами"   в  целях  принятия  управой

_______________________  административного  округа  Администрации  города

Тюмени  решения  о  создании  парковки  общего  пользования на территории

общего пользования по адресу:

_________________________________________________________________________

 указывается адресная привязка парковки общего пользования на территории

                     общего пользования в соответствии

_________________________________________________________________________

       с адресной привязкой, указанной в схеме размещения парковки

                             общего пользования

     Сведения об участнике опроса*:

_________________________________________________________________________

         указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата,

                         месяц и год рождения

_________________________________________________________________________

     Сведения  о помещении в многоквартирном доме, собственником которого

является лицо, принявшее участие в опросе*:

_________________________________________________________________________

  указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры

            (комнаты в коммунальной квартире) в отношении

_________________________________________________________________________

  жилых помещений; сведения о кадастровом номере помещения - в отношении

                             нежилого помещения

     Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица**:

_________________________________________________________________________

       указываются фамилия, имя, отчество законного представителя

                    несовершеннолетнего, являющегося,

_________________________________________________________________________

             собственником помещения в многоквартирном доме

     Сведения  о  реквизитах  (дата,  номер)  документа,  подтверждающего

право    собственности    участника    опроса    на   жилое  помещение  в

многоквартирном доме, указанном в перечне многоквартирных домов*:

Дата ____________________________ N _____________________________________

     Вопрос,  вынесенный  на  опрос (мнение выражается путем проставления

значка в одном из предложенных вариантов ответа)*:

Согласны ли Вы на создание парковки общего пользования на территории общего пользования в соответствии со схемой размещения парковки общего пользования?
Согласен		Не согласен

     * - сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса.

     **  - сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса в

случае,  если  собственником  помещения  в  многоквартирном доме является

несовершеннолетнее лицо.

Дата заполнения "____" _____________ 201__.

_________________ (подпись)     ___________________ (расшифровка подписи)

     Примечание:  Согласие  на  обработку  персональных  данных участника

опроса  не  требуется  в  связи  с тем, что обработка персональных данных

участника    опроса  необходима  для  достижения  целей,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  29.12.2017  N 443-ФЗ  "Об организации дорожного

движения  в  Российской  Федерации  и  о  внесении  изменений в отдельные

законодательные    акты    Российской  Федерации",  для  осуществления  и

выполнения  возложенных  законодательством Российской Федерации на управу

___________________  административного округа Администрации города Тюмени

функций,    полномочий    и  обязанностей  (пункт  2  части  1  статьи  6

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

     Опросный  лист  в  письменной  форме  можно направить в адрес управы

___________________________ административного округа Администрации города

Тюмени, расположенной по адресу: г. Тюмень, ул. ________________________,

каб. ________, в том числе представить путем личного посещения, в рабочие

дни: понедельник - четверг - с 8.45 до 18.00, пятница - с 9.00 до 17.00.

     Дата  и  номер  регистрации опросного листа (заполняется должностным

лицом уполномоченного органа) "____"__________20__; N _____________.

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица уполномоченного органа:

________________________ (________________________)