Приложение 2. Форма опросного листа (для юридических лиц)

Приложение 2
к распоряжению
от 08.02.2019 N 74

                          ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА

                          (для юридических лиц)

     Опрос  проводится  в  соответствии  с  постановлением  Администрации

города  Тюмени  от  28.01.2019 N 8-пк "Об утверждении Порядка выявления и

учета  мнения  собственников  помещений  в  многоквартирных домах в целях

принятия  решения  о  создании парковок общего пользования на территориях

общего    пользования    в  границах  элемента  планировочной  структуры,

застроенного  многоквартирными домами" (далее - Порядок) в целях принятия

управой  _______________________  административного  округа Администрации

города    Тюмени  решения  о  создании  парковки  общего  пользования  на

территории общего пользования по адресу:

_________________________________________________________________________

 указывается адресная привязка парковки общего пользования на территории

                     общего пользования в соответствии

_________________________________________________________________________

      с адресной привязкой, указанной в схеме размещения парковки

                              общего пользования

     Сведения об участнике опроса*:

_________________________________________________________________________

      указываются полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  лице,  имеющем  право  без  доверенности действовать от

имени юридического лица*:

_________________________________________________________________________

           указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

             имеющего право без доверенности действовать

_________________________________________________________________________

                       от имени юридического лица

     Сведения  о помещении в многоквартирном доме, собственником которого

является юридическое лицо, принявшее участие в опросе*:

_________________________________________________________________________

  указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры

            (комнаты в коммунальной квартире) в отношении

_________________________________________________________________________

 жилых помещений; сведения о кадастровом номере помещения - в отношении

                           нежилого помещения

     Сведения  о  реквизитах  (дата,  номер)  документа,  подтверждающего

право    собственности    участника    опроса    на   жилое  помещение  в

многоквартирном доме, указанном в перечне многоквартирных домов*.

     Вопрос,  вынесенный  на  опрос (мнение выражается путем проставления

значка в одном из предложенных вариантов ответа)*:

Согласны ли Вы на создание парковки общего пользования на территории общего пользования в соответствии со схемой размещения парковки общего пользования?
Согласен		Не согласен

     * - сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса.

Дата заполнения "____" _____________ 201__.

_________________ (подпись)     ___________________ (расшифровка подписи)

     Примечание:  Согласие на обработку персональных данных представителя

участника  опроса  не требуется в связи с тем, что обработка персональных

данных    законного    представителя   участника  опроса  необходима  для

достижения  целей,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  29.12.2017

N 443-ФЗ  "Об  организации  дорожного движения в Российской Федерации и о

внесении    изменений    в   отдельные  законодательные  акты  Российской

Федерации",  для осуществления и выполнения возложенных законодательством

Российской  Федерации  на  управу  ___________________  административного

округа  Администрации  города  Тюмени  функций, полномочий и обязанностей

(пункт  2  части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных").

     Опросный  лист  в  письменной  форме  можно направить в адрес управы

___________________________ административного округа Администрации города

Тюмени, расположенной по адресу: г. Тюмень, ул. ________________________,

каб. ______, в том числе представить путем  личного  посещения, в рабочие

дни: понедельник - четверг - с 8.45 до 18.00, пятница - с 9.00 до 17.00.

     Дата  и  номер  регистрации опросного листа (заполняется должностным

лицом уполномоченного органа) "____"__________20__; N _____________.

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица уполномоченного органа:

________________________ (________________________)