Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидии из средств бюджета
Голышмановского городского округа
на развитие сельскохозяйственной
потребительской кооперации

                              Главе Голышмановского муниципального района

                              ___________________________________________

                                 ЗАЯВКА

                           НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу  предоставить финансовую поддержку в соответствии с Положением

о  порядке  предоставления  субсидии  из  средств бюджета Голышмановского

городского    округа  на  развитие  сельскохозяйственной  потребительской

кооперации,  утвержденным  постановлением  администрации  Голышмановского

муниципального  района  от  _____________  N  ____,  в  виде  субсидии по

направлению _____________________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: __________ (_________________________) рублей.

                                           (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                             (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении  него  в  арбитражном  суде  отсутствует производство по делу о

несостоятельности (банкротстве);

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Голышмановского  городского  округа субсидий, предоставленных в том числе

в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами и просроченной

задолженности  перед  бюджетом Голышмановского городского округа по ранее

предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе.

     -  не  является иностранными юридическими лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     -    не    является   получателем  средств  бюджета  Голышмановского

городского  округа в соответствии с иными муниципальными правовыми актами

Голышмановского района на указанные цели.

     - является членом ревизионного союза _______________________________

                                               (наименование союза)

     2.    Обязуюсь    не  предоставлять  затраты  на  заготовку  молока,

произведенные  за объемы, по которым получены субсидии из средств бюджета

Тюменской области.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  администрацией Голышмановского

муниципального  района  и  органами  муниципального  финансового контроля

Голышмановского    городского   округа  проверок  соблюдения  Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель:                   _______________ _________________________

М.П. (при наличии печати)          (подпись)           (Ф.И.О.)

Дата: _________________________

Регистрационный номер и дата заявки:

N ________________ от ___________________________________________________

                  (заполняется Управлением развития АПК

                  Голышмановского муниципального района)