Приложение N 2. Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 2
к Положению
об обработке и защите
персональных данных
в администрации
города Ишима

                           Заявление-согласие

    субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

     Я, ___________________________________________, проживающий (-ая) по

адресу _________________________________________, паспорт серии ________,

номер __________, выданный ______________________________________________

__________________________________________ "___ " ___________ _____ года,

в соответствии со ст. 86 Трудового Кодекса Российской Федерации ________.

на  получение  моих  персональных  данных  администрации  города   Ишима,

расположенному по адресу Тюменская область, г. Ишим, ул. Гагарина, д. 67,

а именно:

(согласен/несогласен)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес ...)

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Перечень действий с персональными данными, общее описание используемых

             оператором способов обработки персональных данных)

для обработки в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

у следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации и адрес,

                       которым сообщаются данные)

     Я  также  утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на их получение.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение ______________________. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

_______________ 20__ г.                              ____________________

                                                          (подпись)