Приложение N 2. Заявление о заключении договора аренды

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях предоставления
в аренду имущества, включенного в
перечень муниципального имущества
Омутинского муниципального района, в
целях предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства
и организация, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и
среднего предпринимательства

                                         Главе Омутинского муниципального

                                                 района Тюменской области

                                 от _____________________________________

                                 (наименование субъекта малого и среднего

                                                     предпринимательства)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (адрес места нахождения, регистрации)

                                Заявление

                       о заключении договора аренды

     Прошу заключить договор аренды следующего имущества ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного (-ых) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в порядке предоставления государственной преференции на срок

_________________________________________________________________________

     Цель использования имущества

_________________________________________________________________________

     Вид    фактически   осуществляемой  деятельности  (для  организаций,

образующих    инфраструктуру    поддержки  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

или сообщить по телефону для получения решения лично

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

перечень документов)

Дата _______________/_____________________

        Подпись       Расшифровка подписи

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю согласие на смешанную обработку

(автоматизированную,  а  также  без использования средств автоматизации),

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя,

отчество  (в  том  числе  прежние),  год,  месяц,  дата и место рождения;

паспортные  данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и

гражданство;  адрес  места  жительства  (место  регистрации и фактический

адрес)  и  дата  регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

номера    телефонов    (мобильного    и    домашнего)  и  иных  сведений,

предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной услуги. Вместе с

тем  администрация  Омутинского  муниципального  района вправе продолжить

обработку   персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

указанных  в  Федеральном  законе  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".    Уничтожению  не  подлежат  те  персональные  данные,  которые

администрация    Омутинского  муниципального  района  обязана  хранить  в

соответствии с действующим законодательством.

подпись, инициалы, фамилия