Приложение N 1. Анкета участника базы данных талантливых детей и молодёжи Упоровского муниципального района

Приложение N 1
к Положению
о Межведомственной муниципальной
базе данных талантливых детей
и молодежи Упоровского
муниципального района

                                 АНКЕТА

           участника базы данных талантливых детей и молодёжи

                  Упоровского муниципального района

Дата заполнения                              Предоставляется учреждением:

"_____" ______________ г.                      __________________________

     Направление достижения

_________________________________________________________________________

        (художественное, техническое, физкультурно-спортивное,

            естественно-научное, гуманитарное, социальное)

     Вид деятельности (достижение) ______________________________________

     (например: баскетбол, хоровое пение, изобретательство, вокал и т.д.)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Творческий псевдоним (ник), если есть ___________________________

     4. Дата рождения /_____/ ____________/_______/

                       число     месяц       год

     5. Адрес регистрации _______________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

                                (если не совпадает с адресом регистрации)

     7. Контакты: тел. дом. _________________ тел. сот. _________________

электронная почта _______________________________________________________

     8. Уровень образования _____________________________________________

            (основное общее (9 кл.), среднее общее (11 кл.), СПО, ВПО)

     9. Место учебы (полное название) ___________________________________

     10. Форма обучения _________________________________________________

                                 (очная, заочная, дистанционная)

год выпуска _____________________________________________________________

     11. Класс, курс ____________________________________________________

     12. Специальность/направление подготовки ___________________________

     13. Квалификация ___________________________________________________

     14. Дополнительное обучение (наименование учреждения дополнительного

образования  сферы  молодёжной  политики, спорта, культуры или досугового

учреждения; название секции, кружка) ____________________________________

     15. Место работы (полное название) _________________________________

     16. Вид экономической деятельности организации

- сельское, лесное хозяйство, охота; - рыболовство, рыбоводство; - добыча полезных ископаемых; - обрабатывающие производства; - производство эл. энергии, газа, воды; - строительство; - оптовая и розничная торговля, ремонт а/т средств, бытовых изделий; - гостиницы и рестораны.

- Финансовая деятельность (страхование); - операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг; - государственное управление, обеспечение военной безопасности; - обязательное социальное страхование; - образование.

- Здравоохранение и предоставление социальных услуг; - Предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг (в т. ч. отдых, развлечения, спорт, химчистка, парикмахерские); - Деятельность домашних хозяйств; - Транспорт и связь (в т. ч. турагенства); - Деятельность экстерриториальных организаций.

     17. Должность ______________________________________________________

     18. Достижение _____________________________________________________

     19. Документ, подтверждающий достижение ____________________________

     20. Поощрение/поддержка ____________________________________________

     21. Фамилия, имя, отчество педагога/тренера, подготовившего ребенка/

молодого  человека к участию в конкурсном мероприятии, по итогам которого

он включается в муниципальную базу данных _______________________________

     22. Контактный телефон педагога ____________________________________

Руководитель организации     ______________ _____________________________

                                (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель                  ______________ _____________________________

                               (подпись)             (Ф.И.О.)

тел.

     К   анкете  участника  базы  данных  талантливых  детей  и  молодежи

прилагается  его  согласие  (согласие  его  законного  представителя)  на

обработку персональных данных.