Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 22.04.2019 N 60-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                     В окружную межведомственную комиссию

                                     __________________ административного

                                     округа города Тюмени

                                Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

         и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель жилого помещения, арендатор,

                        собственник помещения в

_________________________________________________________________________

 многоквартирном доме либо собственники помещения в многоквартирном доме,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                     если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

          либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: Тюменская область, г. Тюмень, __________

                                               (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

                            улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

                 строение, тип и номер помещения, подъезд, этаж)

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  помещения,  выполненные в соответствии с проектом,

разработанным __________________________________________________________,

и на основании решения управы __________________ административного округа

Администрации города Тюмени от ______________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

                                               (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ______________________ Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту		В администрацию
(указать адрес электронной почты)		(в случае, если административным регламентом предоставления муниципальной услуги прием документов организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес:		В МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                                Расписка

                          в получении заявления

     Документы представлены на приеме "_____" _________________ 20____ г.

     Входящий номер регистрации заявления

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего заявление)

Дата выезда комиссии в помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ______ до ______ часов