Приложение N 6. Акт о выбытии безнадзорного домашнего животного

Приложение N 6
к Порядку

                                  Акт

              о выбытии безнадзорного домашнего животного

                      "____" _____________ 20 г.

     Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. присутствующих специалистов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий  акт  о  том,  что  в  соответствии с Порядком отлова

безнадзорных  животных  на  территории  Ярковского муниципального района,

утвержденным Решением Думы Ярковского муниципального района от "________"

________ 20___ г. N ___________, произошло  выбытие  животного  из пункта

временного  пребывания  (указать  причину: передача владельцу, доставка к

прежнему месту обитания или смерть): ____________________________________

1) При  передаче  владельцу или юридическим лицам или отдельным гражданам

для дальнейшего содержания ______________________________________________

                            (регистрационный N по журналу, порода, окрас,

                               возраст, индивидуальный номерной знак)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. владельца, паспорт - серия, N, дата рождения, кем и когда

                          выдан, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Доставка к прежнему месту обитания ___________________________________

                                   (регистрационный N по журналу, порода,

                                       окрас, возраст, индивидуальный

                                                номерной знак)

_________________________________________________________________________

                       (адрес места обитания)

3) При эвтаназии ________________________________________________________

                   (регистрационный N по журналу, порода, возраст, вес)

применение препарата _______________________ в дозе _____________________

Захоронено ____________ отметка о захоронении ___________________________

            (количество)                                    Подпись Штамп

Подписи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. Владелец (при передаче владельцу) ____________________________________

3. Представитель уполномоченного органа (при доставке к прежнему месту)

_________________________________________________________________________