Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 11.06.2019 N 86-пк

Приложение 1
к Регламенту

	В архивный отдел управления по обращениям граждан и делопроизводству административного департамента Администрации города Тюмени*
	Заявитель
	__________________________________
	для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
	__________________________________
	паспортные данные; для юридических лиц: наименование,
	__________________________________
	организационно-правовая форма предприятия
	__________________________________
	почтовый адрес (местонахождение)
	__________________________________
	адрес электронной почты (при наличии)
	__________________________________
	контактные телефоны

                                 ЗАПРОС

                        на выдачу архивной справки

1. Фамилия, имя, отчество (если меняли, то указать предыдущие фамилии, имя, отчество), дата рождения лица, о котором запрашивается справка
2. Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты
			телефон:
			электронный адрес:
3. О чем запрашивается справка: о трудовом стаже, о заработной плате, об образовании, о льготном стаже, о награждении и т.д.
4. Указать точное место работы, учебы, период работы, должность (номер и дату приказов о приеме на работу, переводе и увольнении), дату награждения
5. Дата рождения детей (для женщин)
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):
выдать в ходе личного приема в архивном отделе
выдать в ходе личного приема в МФЦ**
направить почтовым отправлением
направить в форме электронного документа в адрес электронной почты:
_____________________________________________________________________
(укажите адрес электронной почты)

______________ 20___ г.           _______________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

     *    В    случае    подачи  запроса  через  МФЦ  достаточно  указать

Администрацию города Тюмени

     **  Данный  способ получения результата предоставления муниципальной

услуги  доступен  в  случае подачи запроса о предоставлении муниципальной

услуги через МФЦ