Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии из средств бюджета муниципального образования

Приложение N 2
к Порядку

На бланке юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

                                 ЗАЯВКА

             на предоставление субсидии из средств бюджета

                       муниципального образования

                       "___" __________ 20__ года

     Прошу    предоставить    субсидию  на  возмещение  части  затрат  на

приобретение  нового  транспортного  средства  с  целью  обновления парка

подвижного  состава  для  осуществления регулярных перевозок пассажиров и

багажа по

_________________________________________________________________________

 (муниципальные маршруты регулярных перевозок по регулируемым тарифам)

     1. Марка, модель транспортного средства ____________________________

     2. Год выпуска транспортного средства ______________________________

     3. Стоимость транспортного средства ________________________________

     4. Государство-участник Евразийского экономического  сообщества,  на

территории которого произведено транспортное средство ___________________

     5. Наименование   (полное  и  сокращенное),  организационно-правовая

форма, местонахождение юридического  лица  или  фамилия,  имя,  отчество,

место   жительства,   данные   документа,    удостоверяющего    личность,

индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, КПП:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Телефон, факс, e-mail: __________________________________________

     7. Банковские реквизиты: ___________________________________________

     8. В случае предоставления субсидии гарантирую:

     а)  в  течение  не  менее  трех  лет  со  дня заключения договора на

предоставление  субсидии  использовать  транспортное  средство, в связи с

приобретением  которого  была  предоставлена  субсидия с целью обновления

парка    подвижного    состава  для  осуществления  регулярных  перевозок

пассажиров  и  багажа  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по

регулируемым тарифам;

     б)  в  течение  пяти  рабочих  дней  со  дня  заключения  договора о

предоставлении  субсидии  заключить  и представить в Уполномоченный орган

дополнительное  соглашение  к  договору банковского счета с обслуживающей

кредитной    организацией,  предусматривающее  возможность  безакцептного

списания    денежных    средств  со  счета  транспортной  организации  по

требованию  Уполномоченного  органа  с  целью  возврата субсидии в случае

неисполнения  транспортной  организацией  обязательств  по  использованию

транспортного  средства,  в  связи с приобретением которого предоставлена

субсидия,    для  осуществления  регулярных  перевозок  по  муниципальным

маршрутам  регулярных  перевозок  по  регулируемым  тарифам  в течение не

менее трех лет со дня заключения договора на предоставление субсидии.

Приложения: _____________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ____________________ ___________________

                                      (подпись)             (Ф.И.О.)

    М.П.(при наличии печати)     "___" ____________ 20__ г.