Приложение N 7. Образец заполнения заявления о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 7. - Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 16 октября 2017 г. N 593

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
муниципального хозяйства Администрации
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Выдача
специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
по маршрутам, проходящим полностью
или частично по автомобильным дорогам
местного значения в границах
муниципального образования

                     Образец заполнения заявления

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

  транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

                       крупногабаритных грузов

Реквизиты заявителя ООО "Аляска", г. Надым, ул. Полярная, д. 12 Исх. от ________________ N ________ поступило в ______________________ дата ___________________ N ________

Начальнику Департамента муниципального хозяйства Администрации муниципального образования Надымский район ____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

  транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

                    крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ООО "Аляска", г. Надым, ул. Полярная, д. 12; тел.: (3499) 53-92-39;
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства						1234567891 /1234567891013
Маршрут движения
УДС г. Надыма (V-образный перекресток - 13, 8, 1, 4 проезды - ул. Топчева - 14 проезд (на перекрестке КПП выезд на а/д Надым - Салехард)
Вид перевозки (межрегиональная, местная)						МЕСТНАЯ
На срок		с	24.09.2015					по	23.12.2015
На количество поездок		10 (десять)
Характеристики груза		Делимый						нет
Наименование		Габариты (м)						Масса (тн)
Техника (закрепляется стяжными цепями)		12,0*4,3*3,95						20,1
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
SCANIA P420, гос. N Р 250 РВ 89 + п/пр ТСП-94184-0000010, гос. N 88-33 СВ 89
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)	24,37/44,47				Масса тягача (т)					Масса прицепа (полуприцепа) (т)
					9,87					14,5
Расстояния между осями		3,7-1,37-6,17-1, 36-1, 36-1,36
Нагрузки на оси (т)		4,87-8,12-8,12-5,84-5,84-5,84-5,84
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
20,0	4,3			4,95			12
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)						Согласно приказу Минтранса N 7 от 15.01.2014
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)						60
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем:
Генеральный директор								Петров В.В.
(должность)		(подпись)						(Ф.И.О.)