Приложение 6. Заявление о перечислении денежного вознаграждения на благотворительные цели (при перечислении физическому лицу)

Приложение 6
к Положению
о Почетной грамоте
Администрации города
Новый Уренгой

                                      (при перечислении физическому лицу)

                                       В Управление осуществления

                                       бюджетных полномочий и закупок

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от ______________________________,

                                               Ф.И.О. (полностью)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                             (полный адрес, индекс)

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перечислить  единовременное  денежное  поощрение  к  Почётной

грамоте Администрации города Новый Уренгой по следующим реквизитам:

     Кредитная организация получателя ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование кредитной организации)

     БИК ________________________________________________________________

     к/сч. ______________________________________________________________

                  (корреспондентский счет кредитной организации)

     Получатель: ________________________________________________________

                       (полное наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

                           (ИНН кредитной организации)

     Р/сч. ______________________________________________________________

                    (номер расчетного счета кредитной организации)

     На имя: ____________________________________________________________

                                      (полные Ф.И.О.)

     л/с ________________________________________________________________

                 (номер лицевого счета физического лица, 20 цифр)

_________________________         _______________________________________

     (дата, подпись)                                 (ФИО)