Приложение 4. Согласие на обработку сведений (персональных данных) лица, представляемого к награждению

Приложение 4
к Положению
о Почетной грамоте
Администрации города
Новый Уренгой

                                 СОГЛАСИЕ

    на обработку сведений (персональных данных) лица, представляемого

                               к награждению

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________________________ номер ____________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю   согласие  Администрации   города   Новый   Уренгой   на   обработку

сведений    (составляющих   мои  персональные  данные),  необходимых  для

представления  к награждению Почётной грамотой Администрации города Новый

Уренгой.

     Согласен    на    совершение  Администрацией  города  Новый  Уренгой

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с _____________ по ______________.

              (срок указывается с даты подачи документов до

                        окончания календарного года)

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен (а).

____ _______ 20___  __________________  _________________________________

   (дата)                (подпись)            (расшифровка подписи)