Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантов
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

      (для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность)

                                ЗАЯВКА

             на участие в конкурсе по предоставлению грантов

       для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) руководителя/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

(юридический адрес)

Прошу предоставить мне грант в сумме ____________________ рублей на реализацию бизнес-плана

Сообщаю следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):________________________

2. Отношение к приоритетной целевой группе (сведения указываются в соответствии с разделом II Положения о предоставлении грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела, утвержденного постановлением Администрации муниципального образования Надымский район N ... от ... (далее - Положение) _________________________________________________________________________

(для юридических лиц - количество учредителей, для ИП - имеется / не имеется)

3. Основной государственный регистрационный номер: ___________________________________________

(ОГРНИП/ОГРН)

4. Год/месяц/день рождения заявителя (ИП/учредителя ЮЛ): ______________________________________

5. Семейное положение/количество детей _______________________________________________________

6. Год/месяц/день рождения супруги (га) (ИП/учредителя ЮЛ):_____________________________________

7. Оказывалась ли ранее финансовая поддержка /вид финансовой поддержки/ год/ сумма (указываются все мероприятия, по которым ранее предоставлялась поддержка) __________________________________

8. Адрес регистрации по месту жительства:______________________________________________________

9. Фактический адрес (проживания) ____________________________________________________________

10. Адрес (планируемый адрес) осуществления предпринимательской деятельности __________________

11. ИНН / КПП заявителя _____________________________________________________________________

12. Наличие образования у заявителя по профилю реализуемого бизнес-плана _______________________

(в случае наличия образования - указать специальность)

13. Наличие опыта работы у заявителя по профилю реализуемого бизнес-плана ______________________

14. Регистрационный номер в ПФ РФ:

- для юридических лиц _______________________________________________________________________

- для ИП - СНИЛС ___________________________________________________________________________

15. Вид деятельности по ОКВЭД, планируемый к осуществлению в рамках бизнес-плана: _______________

16. Режим налогообложения __________________________________________________________________

17. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон, электронный адрес) ______________________

18. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: __________________________________________

19. Средства гранта планирую направить на:

N п/п	Наименование	Кол-во шт.
1	2	3
1.
2.
3.

     20. Сведения о начинающем малом предприятии

     Настоящим удостоверяю:

     20.1.   отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,

сборов,    страховых    взносов,  пеней,  штрафов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     20.2.    отсутствие    просроченной   задолженности  по  возврату  в

бюджет муниципального  образования  Надымский  район  и  (или)  в  бюджет

муниципального  образования  город  Надым субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных,  в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и

иной    просроченной    задолженности    перед   бюджетом  муниципального

образования  Надымский  район и (или) бюджетом муниципального образования

город Надым;

     20.3.   отсутствие  у  юридического  лица  процедуры  реорганизации,

ликвидации,    банкротства/не    прекращение    деятельности  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     20.4.  не  являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  являются

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     20.5.    осуществление/планирование    осуществления   хозяйственной

деятельности на территории Надымского района;

     20.6.  не  являюсь  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     20.7. не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     20.8.   не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     20.9.    не   являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом Российской Федерации;

     20.10.  не  осуществляю  производство и (или) реализацию подакцизных

товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых;

     20.11.  соблюдение  размера  заработной  платы  работников,  не ниже

размера  минимальной заработной платы в Ямало-Ненецком автономном округе,

установленного  региональным соглашением о минимальной заработной плате в

Ямало-Ненецком   автономном  округе,  заключенным  между  исполнительными

органами   государственной  власти  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,

Ямало-Ненецким  территориальным  объединением  организаций  профсоюзов  и

объединением работодателей Ямало-Ненецкого автономного округа;

     20.12.        соответствие        малых    предприятий    категории,

установленной статьей  4 Федерального  закона  от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О

развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

     21.   Обязуюсь  по  итогам календарного года,  следующего  за  годом

получения    гранта обеспечить   достижения   показателя  среднесписочной

численности  работников,  заявленного  в  бизнес  -  плане,  в количестве

__________ человек.

С условиями Положения ознакомлен (-а).

Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) _______________/______________________/.

                                    (подпись)              (ФИО)

Для подписания руководителем юридического лица:

     Обязуюсь    в   случае  получения  гранта  не  приобретать  за  счет

полученных  средств  гранта  иностранную валюту, за исключением операций,

осуществляемых  в  соответствии  с  валютным законодательством Российской

Федерации    при    закупке  (поставке)  высокотехнологичного  импортного

оборудования,   сырья  и  комплектующих  изделий,  а  также  связанных  с

достижением    целей    предоставления    этих   средств  иных  операций,

определенных Положением.

Руководитель предприятия ______________/______________/

                            (подпись)        (ФИО)

                      МП (при наличии)