Приложение 1. Заявление совершеннолетнего дееспособного гражданина о назначении ему помощника

Приложение 1
к Положению
о порядке осуществления деятельности
органа опеки и попечительства по
выявлению, установлению, осуществлению
и прекращению патронажа над
совершеннолетними дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности

                                 Главе города Новый Уренгой

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                 гражданство ____________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                 серия __________ номер _________________

                                 выдан "___"________________________ года

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (ей):______________________

                                 _______________________________________,

                                  (адрес места фактического проживания)

                                 контактный телефон _____________________

                                 _______________________________________,

                               заявление.

     Я,_________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. гражданина (ки), дата рождения)

по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои

права  и  исполнять  свои  обязанности.  В  соответствии  со  статьей  41

Гражданского кодекса Российской Федерации прошу назначить  мне  помощника

________________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. гражданина (ки), дата рождения)

     Выражаю   свое    согласие    на    назначение    моим    помощником

________________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О. гражданина (ки)

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_______________________

                                                       (указывается

________________________________________________________________________.

  состояние здоровья и иные дополнительные сведения, которые гражданин

                          готов сообщить о себе)

     Положения статьи 41 Гражданского кодекса  Российской  Федерации  мне

разъяснены.

Я,______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________                                ______________________

      (дата)                                             (подпись)