Приложение N 2. Анкета участника окружного конкурса на звание "Лучший народный дружинник"

Приложение N 2
к Положению
о проведении окружного
конкурса на звание "Лучший
народный дружинник"

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                                  АНКЕТА

   участника окружного конкурса на звание "Лучший народный дружинник"

Фамилия, имя, отчество народного дружинника
Число, месяц, год рождения
Адрес регистрации и фактического проживания
Контактный телефон, электронный адрес
Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Банковские реквизиты получателя средств (наименование и адрес банка, ИНН, КПП, БИК, корреспондентский счет, расчетный счет и лицевой счет получателя средств
Образование народного дружинника
Место работы (предыдущей работы) народного дружинника
Специальность народного дружинника
Спортивные достижения народного дружинника (дата, место, уровень, документ)
Наименование, дата создания, дата внесения в региональный реестр народной дружины, членом которой является народный дружинник
Место постоянной дислокации народной дружины, почтовый адрес, телефон
Стаж членства в народной дружине
Сведения об участии в предупреждении и пресечении правонарушений
Количество дежурств по охране общественного порядка при проведении праздничных и культурно-массовых мероприятий, в которых принял участие народный дружинник, ед.
Количество иных мероприятий, рейдов и акций в сфере охраны общественного порядка, в которых принял участие народный дружинник, ед.
Общее количество выходов на дежурство, чел./час.
Дополнительная информация (заполняется на усмотрение народного дружинника)

Народный дружинник ______________ _______________________________________

                     (подпись)                   (Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО

Командир народной дружины ______________ ________________________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)