Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
муниципального хозяйства Администрации
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного
средства по маршрутам, проходящим
полностью или частично по автомобильным
дорогам местного значения в границах
муниципального образования"

                                   Реквизиты заявителя

                                   (ООО "Аляска", г. Надым, ул. Полярная,

                                   д. N 12, кв. N 25

                                   Исх. от ________________ N ___________

                                   поступило в __________________________

                                   дата ___________________ N ___________

                                Заявление

             на получение специального разрешения на движение

              по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

           крупногабаритного транспортного средства по маршрутам,

            проходящим полностью или частично по автомобильным

                  дорогам местного значения в границах

                       муниципального образования

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:

ООО "Аляска", г. Надым, ул. Полярная, д. 12, кв. 25, тел.: (3499) 53-92-39;

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства:

1234567891 /1234567891013

Маршрут движения:

992,1 км а/д "Сургут - Салехард" - Надым (V-образный перекресток - 13 проезд - 8 проезд - 1 проезд - 4 проезд - ул. Кедровая - выезд на зимнюю а/д "Надым - Салехард")

Вид перевозки (местная, межрегиональная):

МЕСТНАЯ

На срок:

с

24.09.2015

по

23.12.2015

На количество поездок:

10 (десять)

Характеристики груза:

Делимый

да

нет

Наименование:

Габариты (м):

Масса (т):

Техника (закрепляется стяжными цепями)

12,0*4,3*3,95

20,1

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа):

SCANIAP420, гос. N Р 250 РВ 89 + п/пр ТСП-94184-0000010, гос. N 88-33 СВ 89

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

24,37/44,47

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

9,87

14,5

Расстояния между осями:

3,7 - 1,37 - 6,17 - 1,36 - 1,36 - 1,36

Нагрузки на оси (т):

4,87 - 8,12 - 8,12 - 5,84 - 5,84 - 5,84 - 5,84

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

20,0

4,3

4,95

12

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Согласно приказу Минтранса N 7 от 15.01.2014

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

60

Банковские реквизиты (наименование банка, расч/сч, корр/сч, БИК и др.):

Оплату гарантируем:

Генеральный директор

Петров В.В.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)