Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 30 мая 2016 г. N 226 "Об утверждении формы мониторинга объемов плановой МЭЭ/ЭКМП, проводимой СМО в соответствии с планами проверок МО, согласованными в ТФОМС СО"

Во исполнение приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - контроль оказанной медицинской помощи) и в целях мониторинга процесса и результатов контроля оказанной медицинской помощи приказываю

1. Утвердить:

1) аналитическую форму мониторинга "Мониторинг объемов плановой МЭЭ/ЭКМП, проводимой СМО в соответствии с планами проверок МО, согласованными в ТФОМС" (прилагается);

2) "Алгоритм формирования аналитической формы "Мониторинг объемов МЭЭ/ЭКМП, проводимой СМО в соответствии с планами проверок МО и правила подсчета объема экспертной работы СМО за конкретный отчетный период" (прилагается).

2. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) Сартакову И.М. обеспечить:

1) разработку функции информационно-аналитической системы (далее - ИАС) ТФОМС в соответствии с формой, утвержденной пунктом 1 настоящего приказа в срок до 01.07.2016;

2) внесение в БД ИАС ТФОМС планов проверок медицинских организаций в течение 5-ти дней после их передачи в УИТО.

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеевой О.Б.:

1) направить в УИТО согласованные с ТФОМС планы проверок медицинских организаций, работающих в системе ОМС, составленные страховыми медицинскими организациями на 2016 год в срок до 01.07.2016;

2) направлять в УИТО данные планов проверок медицинских организаций, работающих в системе ОМС, составленных страховыми медицинскими организациями на 2016 год при их изменении в срок не позднее недели после согласования в ТФОМС;

3) осуществлять мониторинг результатов контроля оказанной медицинской помощи в постоянном режиме.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д.А.

И.о. директора

Т.В. Демина

Алгоритм
формирования аналитической формы "Мониторинг объемов МЭЭ/ЭКМП, проводимой СМО в соответствии с планами проверок МО", и правила подсчета объема экспертной работы СМО за конкретный отчетный период
(утв. приказом ТФОМС СО от 30 мая 2016 г. N 226)

1. Отчетный период - период, за который случаи медицинской помощи представлены МО к оплате в реестрах счетов.

2. Объем медицинской помощи в отчетном периоде - количество случаев медицинской помощи, представленных МО к оплате в реестрах счетов за отчетный период (за исключением случаев, отклоненных по МЭК).

3. Объем экспертной работы СМО в отчетном периоде - количество экспертиз МЭЭ/ЭКМП (в т.ч. плановых и целевых), проведенных по случаям медицинской помощи этого отчетного периода, независимо от наличия/отсутствия фактических финансовых удержаний по результатам контроля.

4. В аналитической форме в ИАС ТФОМС:

1) в колонке "Факт" отражается весь объем экспертной работы СМО за указанный отчетный период (вне зависимости от объемов, запланированных в плане проверок);

2) в колонке "План" отражается плановый объем экспертной работы (по данным СМО) за указанный отчетный период;

3) невыполнение СМО объемов МЭЭ/ЭКМП (менее 100%) в соответствии с планом проверок МО выделяется розовым цветом, перевыполнение (более 110%) - голубым цветом.

Правила подсчета объема экспертной работы СМО за конкретный отчетный период

В плане проверок на отчетный период СМО указывает количество случаев лечения этого отчетного периода, которые страховая медицинская компания должна проэкспертировать.

Выполнение объема МЭЭ/ЭКМП, указанное в плане проверок в конкретном отчетном периоде, подразумевает количество экспертиз не менее указанной цифры.

При этом в соответствии с приказом ТФОМС от 26.12.2012 N 517 "Об утверждении Рекомендаций по составлению СМО планов проверок МО, работающих в системе ОМС, и порядке их ежегодного согласования в ТФОМС" (ред. приказа от 03.02.2015 N 36) "периодичность проведения плановой МЭЭ/ЭКМП (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 мес. и т.д.) может определяться, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи, определенной Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой МО, оказывающей медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС".

Поэтому, если экспертиза в медицинской организации проводится с периодичностью не 1 раз в месяц (1 раз в квартал, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) подсчет объема экспертной работы СМО за конкретный отчетный период случаев фактически проведенной экспертизы производится с учетом частотности проведения экспертизы СМО в данной МО.