Приложение 1. Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в т.ч. повторного (за исключением контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС)

Приложение 1
к приказу
ТФОМС
от 3 июня 2016 г. N 235

Регламент
взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в т.ч. повторного (за исключением контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС)

Перечень используемых сокращений

Приказ ФФОМС - приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Порядок - Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

ТФОМС - ТФОМС Свердловской области.

МО - медицинская организация.

СМО - страховая медицинская организация.

МЭК - медико-экономический контроль.

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза.

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

Медицинская организация

1. В течение 5 рабочих дней с даты запроса, полученного в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта", предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию в СМО или в ТФОМС для проведения контроля, в том числе повторного, прикладывая, при необходимости, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. При невозможности представления конфиденциальной документации непосредственно в отдел по защите информации ТФОМС МО передает ее в межмуниципальные филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.

Примечание: в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" оборот медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты и иные документы, содержащие персональные данные или врачебную тайну и т.д.) производится при наличии сопроводительного письма, оформленного в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003, в котором указывается номер

истории болезни, амбулаторной карты, а также при отсутствии нумерации на медицинской документации - фамилия и инициалы пациента. Передача и получение медицинской документации производится при наличии распорядительного документа юридического лица (доверенность, приказ) на право передачи документов, содержащих конфиденциальную информацию, и документа, подтверждающего личность получателя (паспорт, водительское удостоверение, служебное удостоверение).

2. На основании уведомления (приказа), полученного в письменной форме или посредством ViPNet "Деловая почта" от СМО/ТФОМС, при проведении очной экспертизы предоставляет эксперту(-ам) качества медицинской помощи (специалистам СМО или ТФОМС) возможность обхода подразделений МО.

3. Акты/реестры актов рассматриваются МО в соответствии с Порядком с даты их получения в сроки:

- при первичном контроле - в течение 15 рабочих дней;

- при повторном контроле - в течение 20 рабочих дней.

4. Акты/реестры актов подписываются (вне зависимости от наличия согласия/несогласия с результатами контроля) руководителем МО или лицом, уполномоченным руководителем МО, с указанием даты ознакомления, заверяются печатью и вторые экземпляры возвращаются организации, проводившей контроль (СМО или ТФОМС). Дата получения актов/реестров актов в МО является контрольной датой, от которой идет отсчет срока, необходимого МО для их рассмотрения.

5. При несогласии с результатами первичного контроля (МЭЭ, ЭКМП) направляет в СМО подписанные акты/реестры актов с протоколом разногласий. При невозможности урегулирования разногласий со СМО в двустороннем порядке направляет в ТФОМС претензию (протокол разногласий) по установленной Порядком форме с приложением необходимых документов. Информирует СМО в письменном виде или посредством ViPNet "Деловая почта" о наличии неурегулированных разногласий (с указанием количества случаев с разногласиями, номеров и дат счетов на оплату медицинской помощи, включающих случаи с разногласиями, номеров и дат актов/реестров актов контроля СМО, включающих случаи с разногласиями) и о направлении претензии в ТФОМС. Претензия рассматривается в ТФОМС с учетом соблюдении сроков ее подачи и/или полноты представлении необходимой для ее рассмотрения медицинской документации в соответствии с п. 73 Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

6. При несогласии с результатами повторного контроля ТФОМС не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

7. При наличии отклоненных от оплаты по результатам МЭК позиций реестра счета вправе при условии исправления выявленных нарушений не позднее 25 рабочих дней с даты получения актов/реестров актов представить данные случаи к оплате в реестре медицинской помощи за следующий отчетный период при условии, что случай оказания медицинской помощи был отклонен на МЭК с кодом дефекта, позволяющим его повторное предъявление.

8. В течение 10 рабочих дней с даты получения "Претензии к МО" от ТФОМС по результатам контроля, в т.ч. повторного, возвращает в бюджет ТФОМС необоснованно полученную за медицинскую помощь сумму, указанную в претензии на основании акта повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении по претензии (с приложением копии платежных поручений) в межмуниципальный филиал ТФОМС.

9. По результатам повторного контроля ТФОМС, выявившего необоснованно удержанные СМО по результатам контроля суммы, а также необоснованно уплаченные штрафы, требует от СМО их возврата в МО (на основании акта повторного контроля ТФОМС) как участник двухстороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (ред. от 25.03.2016) "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").

Страховая медицинская организация

10. На основании представленного МО реестра счета проводит первичный МЭК (при необходимости - МЭЭ) в соответствии с Порядком, оформляя результаты актами по установленным формам.

11. В течение месяца, следующего за отчетным, организует проведение целевой МЭЭ и ЭКМП, плановой МЭЭ и ЭКМП по случаям, представленным на оплату в реестре счета за отчетный месяц, в том числе используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему Регламенту).

В иных случаях (жалобы, тематические экспертизы и т.п.), определенных Порядком, сроки проведения контроля с момента предоставления реестра счета на оплату могут быть изменены в соответствии с Порядком.

12. МЭЭ проводится в срок не более 15 рабочих дней, ЭКМП - в срок не более 25 рабочих дней с даты получения медицинской документации (в исключительных случаях возможно продление сроков с уведомлением МО, но не более чем на 10 рабочих дней).

13. После получения подписанных актов/реестров актов от МО до момента окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает сумму счета на сумму выявленных нарушений. При получении подписанных актов/реестров актов от МО после момента окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает последующие платежи по счетам МО на сумму выявленных нарушений. При предъявлении к МО штрафа оформляет его по форме "Предписание к медицинской организации об уплате штрафа" (приложение 3 к настоящему Регламенту).

14. Включает в данные о результатах проведенного контроля, передаваемые в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, случаи без нарушений и случаи с выявленными нарушениями при условии формирования документа на финансовое удержание (по каждому случаю медицинской помощи с выявленными нарушениями) с отражением реквизитов документа в сведениях о результатах экспертизы СМО, передаваемых в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия, в соответствии с приказом ТФОМС от 22.11.2013 N 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи". При фактическом удержании суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт соответствующим образом в финансовой системе ТФОМС Свердловской области, а именно обеспечивает полное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения финансовых средств ОМС посредством ИАС "Денежные средства СМО" в соответствии с Регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области.

15. Ведет учет случаев с неурегулированными разногласиями по результатам контроля на основании уведомлений, полученных от МО.

16. Производит изменение суммы оплаты спорных случаев с учетом результатов реэкспертизы ТФОМС (решение ТФОМС) в период окончательного расчета с МО за отчетный период, но не позднее 30 рабочих дней с даты получения решения ТФОМС.

17. При отсутствии счета от МО или в случае превышения суммы, подлежащей удержанию за нарушения, выявленные при проведении контроля, над суммой счета на оплату медицинской помощи требует от МО возврата суммы в СМО.

18. По результатам проведенного контроля формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145, и представляет его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в утвержденные приказом ТФОМС сроки.

19. По запросу ТФОМС, полученному в том числе по защищенному каналу ViPNet "Деловая почта", в течение 5 рабочих дней предоставляет в ТФОМС через отдел по защите информации ТФОМС заверенные копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, необходимые для проведения повторного контроля. Оборот документов, содержащих конфиденциальную информацию, осуществляется с участием специалистов отдела по защите информации ТФОМС.

20. В течение 20 рабочих дней с даты получения рассматривает результаты повторного контроля ТФОМС, оформленные актами. Акты подписываются руководителем СМО или лицом, уполномоченным руководителем СМО, с указанием даты ознакомления и заверяются печатью СМО.

21. В случае несогласия с результатами повторного контроля (МЭЭ, ЭКМП) не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

22. В течение 10 рабочих дней с даты получения из ТФОМС "Претензии к СМО" (форма с приложениями - приложение 4 к настоящему Регламенту) по результатам повторного контроля за счет собственных средств перечисляет в бюджет ТФОМС сумму финансовых санкций за нарушения договора о финансовом обеспечении ОМС, установленные при проведении повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении в ТФОМС.

23. При проведении очередного платежа, следующего по дате за датой получения претензии ТФОМС по результатам повторного контроля, возвращает в МО:

- необоснованно удержанные по результатам контроля средства;

- сумму штрафа, поступившего от МО.

Восстановление средств должно быть произведено пропорционально произведенному удержанию (уплате штрафа) (т.е. за счет средств, ранее направленных на формирование целевых, собственных средств СМО и средств на формирование НСЗ ТФОМС на мероприятия).

Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС

24. Организует проведение повторных МЭЭ и ЭКМП в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля, оформляя их результаты решением ТФОМС.

25. Организует проведение повторного контроля по случаям, направленным межмуниципальным филиалом ТФОМС для ЭКМП.

26. Организует проведение повторных МЭЭ, ЭКМП в рамках тематических экспертиз на основании приказов ТФОМС.

27. Организует проведение МЭЭ и/или ЭКМП, в т.ч. повторной в рамках комплексной проверки МО, СМО в соответствии с приказом ТФОМС.

28. Принимает участие в проведении внеплановой тематической проверки (в том числе в составе проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС) в связи с истечением срока исполнения СМО требований ТФОМС об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), в том числе организует предоставление копий актов повторного контроля ТФОМС, содержащих сведения о фактах необоснованного применения санкций к МО по результатам проведенного СМО контроля.

29. Организует коллегиальное рассмотрение сложных случаев, в том числе при отсутствии согласия МО и/или СМО с результатами контроля (в т.ч. повторного). При сомнении в обоснованности и/или достоверности экспертного заключения организует повторный контроль с привлечением другого(-их) эксперта(-ов) качества медицинской помощи.

30. Направляет служебную записку с приложением сводной информации о результатах повторного контроля ТФОМС (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) на основании данных, полученных от межмуниципальных филиалов ТФОМС, и копии актов реэкспертизы (без приложений, содержащих персональные данные) в отдел финансовых расчетов для оформления претензий к СМО.

31. По результатам контроля, в т. ч. повторного, организованного и/или проведенного специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, со служебной запиской направляет в межмуниципальные филиалы ТФОМС копии актов для оформления претензий к МО.

32. Оказывает организационно - методическую помощь специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС при проведении повторного контроля и оформлении его результатов актами по формам, установленным приказом ФФОМС, в соответствии с приложениями к настоящему Регламенту.

33. Осуществляет мониторинг результатов повторного контроля ТФОМС и проводит анализ данных в разрезе МО, СМО, профилей, нозологии и т.п., в том числе с использованием функций ИАС.

34. По результатам проведенного контроля формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145.

35. Информирует директора ТФОМС о результатах контроля, в т.ч. повторного, с выявленными нарушениями, допущенными СМО и сопровождающимися необоснованным снятием с МО денежных средств по результатам проведения контроля.

36. Оборот первичной медицинской и экспертной документации, содержащей персональные данные, осуществляется с участием специалистов отдела по защите информации ТФОМС.

Межмуниципальный филиал ТФОМС

37. Проводит повторный МЭК реестров счетов медицинской помощи по основаниям, предусмотренным настоящим приказом ТФОМС и другими распорядительными документами ТФОМС.

Проводит повторную МЭЭ (реэкспертизу) при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля с оформлением результатов реэкспертизы решением ТФОМС.

38. Направляет решения ТФОМС по результатам реэкспертизы МЭЭ на согласование заместителю директора по медико-экспертной работе ТФОМС.

39. В рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в ежеквартальном режиме проводит повторную МЭЭ в объеме и порядке, установленном приказом директора ТФОМС. Проводит первичную МЭЭ в случаях, определенных в "Алгоритме организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также по основаниям, предусмотренным другими распорядительными документами ТФОМС.

40. Направляет оформленные актами результаты повторного контроля ТФОМС на рассмотрение МО и СМО не позднее 20 рабочих дней с даты оформления (окончания проверки).

41. По итогам квартала в срок не позднее 20 рабочих дней месяца, следующего за кварталом (периодом проверки), направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи информацию о результатах повторного контроля ТФОМС в бумажном и электронном виде (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) и копии актов повторного контроля (без приложений, содержащих персональные данные), включая в отчет все случаи с выявленными нарушениями, рассмотренные МО и СМО в установленном порядке, при отсутствии неурегулированных разногласий. Случаи с разногласиями, не урегулированными в определенный срок, включаются в отчет за последующие периоды после их урегулирования.

42. По результатам контроля, в т.ч. повторного при отсутствии неурегулированных разногласий формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" в разрезе СМО (приложение 5 к настоящему Регламенту) и направляет ее в МО.

43. По результатам контроля, в т.ч. повторного, проведенного специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, на основании служебной записки с приложением копий актов формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" и направляет ее в МО.

44. Направляет по электронной почте скан-копии претензий с отметкой о получении МО в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня, следующего за датой отметки о получении претензии МО, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП).

Ежеквартально, после проведения сверки по претензиям между Управлением бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС и межмуниципальными филиалами ТФОМС, направляет в отдел финансовых расчетов в электронном и бумажном виде сводную информацию в разрезе СМО о неисполненных МО претензиях по результатам контроля ТФОМС (в том числе повторного) (форма - приложение 6 к настоящему Регламенту) с приложением неисполненных претензий, для последующего взыскания сумм по выявленным нарушениям.

45. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет вторые экземпляры претензий с приложением копий платежных поручений в отдел финансовых расчетов; информацию об исполненных требованиях ТФОМС по возврату необоснованно полученных МО средств (с указанием реквизитов претензий и документов - оснований для проведения контроля) отражает в таблице совместного использования "Отчет по претензиям к МО" в разделе "Мониторинг претензий к МО" на Деловом портале ТФОМС. В случае неисполнения МО претензии в установленный срок направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС служебную записку в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом (кварталом), в разрезе СМО и МО с приложением претензии и копий актов реэкспертизы.

46. Оборот медицинской документации, содержащей конфиденциальные данные, между межмуниципальными филиалами ТФОМС и дирекцией ТФОМС осуществляется через отдел по защите информации ТФОМС в соответствии с правилами, описанными в пункте 1 настоящего Регламента.

Отдел финансовых расчетов

47. На основании полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи по результатам повторного контроля служебной записки с приложением сводной информации о результатах повторного контроля ТФОМС (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) оформляет "Претензии к СМО" (приложение 4 к настоящему Регламенту) и направляет их в СМО.

48. Направляет по электронной почте скан-копии претензий СМО в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня, следующего за датой подписания претензии СМО директором ТФОМС, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП). Отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие от МО и СМО в рамках исполнения претензий по результатам повторного контроля ТФОМС.

49. Осуществляет мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств, в том числе результатов контроля, в том числе повторного.

50. Передает информацию и документы о финансовых результатах повторного контроля (исполненные претензии к СМО и МО) в управление бухгалтерского учета и отчетности.

На основании полученной от межмуниципальных филиалов ТФОМС сводной информации о неисполненных МО претензиях по результатам контроля ТФОМС, в т.ч. повторного, производит взыскание сумм по выявленным нарушениям, путем уменьшения подлежащих перечислению целевых средств по утвержденным ТФОМС дифференцированным подушевым нормативам в адрес СМО, с целью их последующего удержания с МО.

51. При неисполнении в установленные сроки претензий в части уплаты финансовых санкций из собственных средств СМО по результатам контроля, в том числе повторного, информирует об этом директора ТФОМС служебной запиской.

Управление бухгалтерского учета и отчетности

52. Ведет бухгалтерский учет расчетов по предъявленным санкциям с МО и СМО, осуществляет сверку показателей учета с данными межмуниципальных филиалов ТФОМС, МО и СМО. Передает информацию о начислении доходов в ГИС ГМП.

53. Обеспечивает сохранность поступивших претензий в течение 3 лет с момента их принятия к учету.