Приложение N 3. Отчет страховой медицинской организации по результатам тематической МЭЭ случаев профилактических мероприятий за период январь - апрель 2016 г.

Приложение N 3
к распоряжению
ТФОМС
Свердловской области
от 24 июня 2016 г. N 73-р

                                 Отчет

   страховой медицинской организации по результатам тематической МЭЭ

 случаев профилактических мероприятий за период январь - апрель 2016 г.

Наименование СМО ___________________________

N

Код МО

Наименование МО

Код вида профмероприятия*

Код стандарта**

Оплачено в указанном отчетном периоде

Проэкспертировано

Результаты МЭЭ/ЭКМП

Сумма финансовых санкций (руб)

Экспертное описание дефектов

количество случаев

Сумма оплаты (руб)

количество случаев

Сумма оплаты

Выявлено дефектов, в том числе по кодам дефектов***

(абс)

% от гр. 6

(руб)

всего (абс)

% от гр. 8

код 1

код 2

код 3

код 4

прочие

(абс)

% от гр.8

(абс)

%

(абс)

%

(абс)

%

(абс)

%

(абс)

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

код МО1

МО1

ДВ1

6931

МО1

ДВ1

6932

МО1

ДВ1

6933

МО1

ДВ1

6934

МО1

ДВ1

6935

МО1

ДВ1

6936

МО1

ДВ1

6937

МО1

ДВ1

6938

МО1

ДВ1

6939

МО1

ДВ1

6951

МО1

ДВ1

6952

МО1

ДВ1

6971

МО1

ДВ1

6972

МО1

ДВ1

6973

МО1

ДВ1

6974

МО1

ДВ1

6975

МО1

ДВ1

6976

МО1

ДВ1

6977

МО1

ДВ1

6978

МО1

ДВ1

6979

МО1

ДВ1

6981

МО1

ДВ1

6982

МО1

ДВ1

6983

МО1

ДВ2

6992

МО1

ДВ2

6998

МО1

ОПВ

6841

МО1

ОПВ

6844

     * - ДВ1, ДВ2 и ОПВ виды профмероприятий

     ** - код стандарта соответствующего вида профмероприятий

     ***  -  "код 1, код 2,  код 3,  код 4"  - наиболее  распространенные

дефекты,  выявленные  при  экспертизе,  все  остальные - "прочие". Строки

необходимо  заполнять  по каждой МО в соответствии с таблицей Примечание:

в файле ячейки не объединять