Приложение N 2. Алгоритм проведения экспертного контроля

Приложение N 2
к распоряжению
ТФОМС
Свердловской области
от 24 июня 2016 г. N 73-р

Алгоритм
проведения экспертного контроля

При выборе МО для проведения экспертизы использовать данные справки ИАС-4 "Мониторинг диспансеризации" за 2016 год. Рекомендуемый объем экспертизы не менее 1% от количества оплаченных случаев диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в каждой МО.

Параметры, по которым оцениваются случаи при проведении МЭЭ:

1. Полнота исполнения медицинских услуг, входящих в стандарты диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;

2. Наличие и корректность оформления в первичной медицинской организации отказов от проведения услуги;

3. Корректность предъявления в рамках случая диспансеризации или профилактических медицинских осмотров результатов обследований, проведенных до даты начала случая диспансеризации. Данные медицинские услуги подлежат учету в соответствии со стандартом диспансеризации, но не подлежат дополнительной оплате;

4. Определение группы здоровья, группа диспансерного наблюдения, назначения на дополнительные исследования. Наличие рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению;

5. Несовпадение дат лабораторных и инструментальных исследований, указанных в реестре и дат в первичной медицинской документации.

6. Случаи диспансеризации взрослого населения с возрастом, не соответствующему году прохождения диспансеризации (за исключением п. 4 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 года N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения")

7. Случаи 2 этапа диспансеризации в рамках диспансеризации определённых групп взрослого населения одному пациенту в течение календарного года, предъявленные в реестрах одной МО без первого этапа диспансеризации (по соответствующим кодам стандартов диспансеризации) с учетом пола пациента.

Параметры, по которым оцениваются случаи при проведении ЭКМП:

1. Некорректное отнесение к группе здоровья по итогам медицинских профилактических осмотров или диспансеризации и группы диспансерного наблюдения для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными, а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;

2. Отсутствие по результатам проведения диспансеризации рекомендаций по динамическому наблюдению за пациентом;

3. Проверка наличия и оформления карты учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра);

4. Отсутствие обоснованного направления на 2 этап по результатам проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения на I этапе.