Приложение 1. Заявление на наведение архивной справки по документам

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Первоуральск Свердловской области от 11 августа 2017 г. N 1659 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление оформленных в
установленном порядке архивных
справок или копий архивных документов,
связанных с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное
обеспечение, а также получение льгот
и компенсаций в соответствии с
законодательством Российской Федерации"
(с изменениями от 11 августа 2017 г.)

                                               ПМКУ "Муниципальный архив"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             на наведение архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество (полностью и все их изменения) ________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Адрес проживания: ____________________________________________________

4. Контактный телефон ___________________________________________________

5. Для какой цели запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

     5.1. подтверждение трудового стажа

     5.2. заработная плата за 5 лет *(1)

     5.3. подтверждение льготного стажа *(2)

     5.4. подтверждение званий *(3)

     5.5. донорские дни *(4)

     5.6. страховые отчисления *(4)

6. Точное название места работы, ЗАПРАШИВАЕМОГО предприятия:

     предприятие ________________________________________________________

     цех ________________________________________________________________

     участок (или бригада) ______________________________________________

     должность (профессия) ______________________________________________

     дата поступление на работу (число, месяц, год) _____________________

     дата увольнения с работы (число, месяц, год) _______________________

7. *(1) Данные о заработной плате за период 5 лет:

     С ________________________________ ПО ______________________________

     Женщинам  указать  даты рождения детей (если их рождение приходилось

     на запрашиваемый период) ___________________________________________

8. *(2) Для подтверждения льгот:

     начало льготного периода _________________ окончание _______________

9. *(3) Для подтверждения званий:

     Указать номер и дату приказа о поощрении или награждении ___________

     Обязательно!!!

     Приложить  копию  страницы  трудовой книжки, где указано награждение

или звание.

10. *(4) Данные о донорских днях и страховых отчислениях:

     С ________________________________ ПО ______________________________

     Дата __________________                       Подпись ______________