Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 9 августа 2016 г. N 96-р "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаям предоставления медицинских услуг при организации химиотерапевтического лечения дорогостоящими лекарственными препаратами по КСГ 54, КСГ 140"
- Приложение N 4. Отчет по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации
Приложение N 4. Отчет по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации
Приложение N 4
к Распоряжению
ТФОМС
Свердловской области
от 9 августа 2016 г. N 96-р
Форма отчета
Отчет
по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации
Наименование СМО
|
N п/п |
Код МО |
Наименование МО |
Код услуги (КСГ) |
Код диагноза по МКБ-10 (с расширение м после точки) |
Сумма к оплате (руб) |
ФИО пациента |
дата рождения пациента |
Наименование лекарственного препарата |
Доза лекарственного препарата (по назначению гл. специалиста) |
Дата госпитализации |
Доза лекарственного препарата введенного фактически |
Этап экспертизы |
Код дефекта |
Сумма удержаний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО
ФИО
Дата М.П.