Приложение N 3. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП

Приложение N 2
к распоряжению
ТФОМС
от 26 сентября 2016 г. N 112-р

                              Форма отчета

                   о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП

     Наименование СМО ___________________________________________________

Код МО

Наименование МО

Код услуги (КСГ)

Дата госпитализации

Диагноз основной (МКБ-10)

Сумма к оплате, руб.

Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Фамилия пациента

Имя пациента

Отчество пациента

Дата рождения пациента

Отметка о наличии льготы по программе ОНЛС

Наименование ЛП (торговое наименование)

Форма выпуска ЛП

Доза ЛП, введенного фактически

Доза ЛП, указанная в схеме назначения профильного специалиста

Доза ЛП, указанная в Регистре (в пересчете на случай)

Этап экспертизы

Код дефекта

Сумма удержания, руб.

     Дата

<< Приложение N 2. Данные из реестров медицинской помощи (дневной стационар) за период январь - август 2016 г.		Приложение >> N 4. Форма отчета об объемах тематической МЭЭ/ЭКМП
	Содержание Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 сентября 2016 г. N 112-р...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.