Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
единовременных выплат
специалистам
государственных учреждения
здравоохранения на территории
Ивдельского городского округа
в 2016 году

                                      Главе Ивдельского городского округа

                                      от _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (домашний, сотовый телефон)

                                      паспорт серии _______ N ___________

                                      выдан _____________________________

                                            (кем и когда выдан документ)

                                      дата рождения _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  единовременных  выплат

специалистам  государственных  учреждений  здравоохранения  на территории

Ивдельского  городского  округа  в 2016 году, утвержденным постановлением

администрации  Ивдельского  городского  округа  от _________ N ____ прошу

предоставить мне, ______________________________________________________,

                               (Ф.И.О., специальность)

единовременную выплату в размере ___________________________ рублей путем

перечисления денежных средств на лицевой счет N ________________________,

открытый в кредитной организации _______________________________________,

                                            (реквизиты банка)

расположенной по адресу: _______________________________________________.

     Приложение:  документы  в  соответствии  с  Порядком  предоставления

единовременной выплаты.

Подпись заявителя ______________ Ф.И.О. заявителя _______________________

Дата ___________________________