Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотров зданий,
сооружений на территории
Нижнетуринского городского округа

             АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

                     АКТ ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

               ______________________ "___" ___________ г.

                  населенный пункт

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председателя ____________________________________________________________

Членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

произвела осмотр ________________________________________________________

                             наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	Благоустройство Наружные сети и колодцы Фундаменты (подвал) Несущие стены (колонны) Перегородки Балки (фермы) Перекрытия Лестницы Полы Проемы (окна, двери, ворота) Кровля Наружная отделка а) архитектурные детали б) водоотводящие устройства Внутренняя отделка Центральное отопление Местное отопление Санитарно-технические устройства Газоснабжение Вентиляция Мусоропровод Лифты Энергоснабжение, освещение Технологическое оборудование Встроенные помещения ______________________________ ______________________________

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

1) взятие проб материалов для испытаний _________________________________

2) другие замеры и испытания конструкций и оборудования _________________

_________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии