Приложение N 3. Примерная форма заявления о согласии заявителя на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, постановка на учёт и
зачисление детей в муниципальные образовательные
учреждения, реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования на территории
городского округа Карпинск"

                             Примерная форма 

    заявления о согласии заявителя на обработку персональных данных

                             ____________________________________________

                                   (должность, ФИО ответственного лица)

                             от ________________________________________,

                             зарегистрированного по адресу:

                             ____________________________________________

                             Паспорт РФ: _____ _________________________,

                             выдан _____________________________________,

                             дата выдачи ________________________________

                                Заявление 

               о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я,____________________________________________,

своей  волей  и  в своем  интересе  даю  согласие  на  обработку     моих

персональных  данных Отделом образования администрации городского  округа

Карпинск.

     Цель  обработки  персональных данных: обеспечение соблюдения законов

и  иных  нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление

в образовательные учреждения.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     -  фамилия,  имя,  отчество  заявителя и/или законного представителя

ребенка;

     -    данные  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  и/или

законного представителя ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     -    сведения    о   контактных  данных  заявителя  и/или  законного

представителя ребенка;

     -  сведения  о  месте  жительства ребенка, заявителя и/или законного

представителя ребенка.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие: до достижения цели

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной путем подачи в Отдел

образования    администрации    городского  округа  Карпинск  письменного

заявления об отзыве согласия.

Дата _________________(_______________________)

         подпись          расшифровка подписи