Приложение N 3. Примерная форма заявления для предоставления разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление
в брак несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет,
на территории городского округа Карпинск"

                            Примерная форма

            заявления для предоставления разрешения на вступление

  в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

                                   Главе городского округа Карпинск

                                   ______________________________________

                                       (ФИО Главы городского округа)

                                   от ___________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (паспортные данные заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (адрес места жительства заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (контактный телефон, e-mail заявителя)

                                   ______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ________ лет ________

месяцев с гражданином (гражданкой) _____________________________________,

                                   (ФИО и дата рождения будущего супруга)

________________________________________________________________________,

проживающим (-ей) по адресу: ___________________________________________,

так как нахожусь с ним (ней) в фактически сложившихся брачных отношениях.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

"__" _____________ 20___ г. _____________________ _______________________

                                   (подпись)          (расшифровка)