Приложение N 4. Примерная форма заявления для предоставления разрешения совершеннолетнему лицу на вступление в брак с несовершеннолетним лицом, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление
в брак несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет,
на территории городского округа Карпинск"

                            Примерная форма

        заявления для предоставления разрешения совершеннолетнему

          лицу на вступление в брак с несовершеннолетним лицом,

                    достигшим возраста шестнадцати лет

                                   Главе городского округа Карпинск

                                   ______________________________________

                                       (ФИО Главы городского округа)

                                   от ___________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (паспортные данные заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (адрес места жительства заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (контактный телефон, e-mail заявителя)

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить вступить со мной в брак гражданину (гражданке) в

возрасте ____ лет ____ месяцев __________________________________________

________________________________________________________________________,

       (ФИО и дата рождения лица, не достигшего брачного возраста)

так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных

отношениях.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

"__" _____________ 20___ г. _____________________ _______________________

                                   (подпись)          (расшифровка)