Приложение N 1

Приложение N 1
К постановлению Администрации
Качканарского городского округа
от 16 декабря 2016 г. N 1319

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
разрешения на производство
земляных работ, связанных с
нарушением благоустройства
и озеленения территории
Качканарского городского округа

                                                                Форма Ф-1

             Администрация Качканарского городского округа

                      РАЗРЕШЕНИЕ-ОРДЕР N ______

 на производство земляных работ, связанных с началом нового строительства

  (реконструкции) инженерных сетей и коммуникаций, проведением работ по

  вертикальной планировке земельных участков на территории Качканарского

                          городского округа

                                                  "__"___________ 20__ г.

1. Объект, адрес ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Заказчик _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Проектировщик ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Подрядчик ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сроки строительства __________________________________________________

Начало ___________________________ окончание ____________________________

Окончание работ по восстановлению благоустройства, озеленения ___________

                   Подземные сети в районе работ*

1. Водопровод ___________________________________________________________

                               (глубина заложения)

2. Канализация __________________________________________________________

                               (глубина заложения)

3. Теплосеть ____________________________________________________________

                               (глубина заложения)

4. Газ __________________________________________________________________

                               (глубина заложения)

5. Электрокабель ________________________________________________________

                               (глубина заложения)

6. Кабель связи _________________________________________________________

                               (глубина заложения)

7. ЛЭП __________________________________________________________________

     *   Производство  земляных  работ  в  непосредственной  близости  от

инженерных    сетей  осуществлять  только  в  присутствии  представителей

владельцев сетей.

     **  Вскрытый  при  раскопках грунт транспортировать (складировать) в

отвал,    в    места    согласованные    с    отделом    по  архитектуре,

градостроительству и земельным отношениям.

     ***  Графическое  приложение (план-схема) с указанием существующих и

запроектированных    инженерных    сетей    и   коммуникаций,  подлежащих

реконструкции    и   строительству,  а  также  план  размещения  дорожных

знаков-указателей        являются    неотъемлемой    частью    настоящего

разрешения-ордера.

                       Восстановление по трассе

     Восстановление проезжей части улицы,  нарушенного   благоустройства,

озеленения выполнить в срок до __________________________________________

     Исполнительную документацию:

     инженерных сетей и коммуникаций ____________________________________

     восстановленного благоустройства ___________________________________

     представить в отдел по архитектуре,  градостроительству  и земельным

отношениям администрации   Качканарского городского округа;   каб. N 103,

р. т.: 6-97-48

     С  "Положением  о  порядке предоставления разрешения на производство

земляных  работ,  связанных  с  нарушением  благоустройства  и озеленения

территории    Качканарского  городского  округа"  и  Правилами  прокладки

подземных сооружений в городе (поселке) ознакомлен (а)

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись, раб. тел. отв. лица)

Проведение   работ на участке строительства   (реконструкции)  инженерных

                            сетей согласовано:

1. КЭС г. Качканар АО "Газэкс" (должность, раб. тел. подпись)

2. ЛТЦ Качканарский район ПАО "Ростелеком" (должность, раб. тел. подпись)

3. Отдел городского хозяйства, транспорта и связи Администрации

Качканарского городского округа (должность, раб. тел. подпись)

4. МУП "Горэнерго" (должность, раб. тел. подпись)

5. ООО УЖК "Наш дом" (должность, раб. тел. подпись)

6. МУ "УГХ" (должность, раб. тел. подпись)

Работы разрешены с ________________________ по __________________________

Начальник отдела по архитектуре,

градостроительству и земельным отношениям

Администрации Качканарского городского округа ___________ В.А. Перепечина

М.П.